青松康複護理小講堂：認知症的預防

北京大學精神衛生研究所（第六醫院）王華麗教授

在認知障礙的管理中，我們強調的是一種全程管理的理念。包括四個部分：對高危人群的識别，做好風險評估；如果确定是存在風險的患者，我們要為他提供科學的診斷和治療；同時要為他提供系統的診斷後的支持；以及為照護者提供更好的輔導。在這四個因素中，其中風險評估是非常重要的。它不僅僅是指患者，更重要的是指疑似認知症的患者，或者是說還沒有患病但是可能存在風險的人群，要做好高危人群的風險評估，以及為他們提供更好的預防指導。

認知障礙的風險因素

早年階段的風險因素

l 受教育水平

l 中年階段的風險因素

l 聽力下降

l 高血壓

l 肥胖

老年階段風險因素

l 吸煙

l 抑郁情緒

l 缺乏體育活動

l 缺乏社交

l 罹患糖尿病

以上九種危險因素在結合可以導緻癡呆的風險達35%；所以，1/3的癡呆風險是可以防控的。

癡呆的預防

初級預防

還沒有出現病理改變，但是存在高危因素的人群

二級預防

腦内已經出現了神經病理改變，但還沒出現典型的症狀或者嚴重的症狀的人群

對症預防

輕度的認知障礙的人群進行對症預防

2015年《柳葉刀》雜志上發表過一篇針對還未出現症狀或還未達到輕度認知損害的高危人群進行為期兩年的多維度的幹預研究報告。包括改善飲食、加強鍛煉、進行認知訓練、同時控制血管疾病的風險因素，包括體重、高血壓等。最終，研究結果為我們提出了一個很重要的啟示，如果我們對很多風險因素加以防控，在一定程度上可以改善存在認知損害風險老人的認知功能，也為認知障礙的預防提供了積極的證據。

WHO認知衰退與癡呆的風險防控指南

世界衛生組織（WHO）的這份指南是在2019年5月14日正式發布，英文名稱Risk reduction of cognitive decline and dementia，特别強調對認知衰退以及癡呆的風險防控，有哪些證據及可以怎麼做？

指南制定的目的：

為普通民衆提供延緩或者預防認知衰退和癡呆的生活方式行為和幹預的一些循證建議。即要基于證據。

為特定的軀體或者精神衛生狀況的患者，也就是有軀體疾病或者精神衛生、精神方面心理問題疾病的人，提供延緩或者預防認知衰退和癡呆的一些循證管理的建議，以确保我們每一個人都有可能在認知障礙的衰退預防中做出自己積極的努力。

九大類危險因素相應的核心建議：

世界衛生組織對九大類危險因素提出了相應的核心建議内容。首先，還是強調跟生活方式相關。

聽力下降

中年的聽力下降是認知損害很重要的危險因素。經過文獻複習，發現目前還沒有足夠的證據，支持使用助聽器可以降低認知衰退或癡呆的風險。按照世界衛生組織ICOPE指南中的建議，向老年人提供聽力的篩查以及提供助聽器的幫助，有利于我們及早識别他的聽力損傷，也可以管理他的聽力喪失，這樣能夠在一定程度上改善老年人的生活品質。

體育鍛煉

進行體育鍛煉是能夠降低認知衰退風險的。推薦認知正常的成年人參加體育鍛煉，以降低認知衰退的風險。對于輕度認知損害的成年人，也推薦參加體育活動，以降低認知衰退的風險，但這個證據等級是低等的，屬于有條件推薦，這需要取決于個人環境，也取決于設施環境。

戒煙

吸煙對我們的健康有很大的影響。比較強推薦的方式是一定要戒煙。雖然證據是低等級的，但是吸煙對我們的健康有很大的影響，盡管證據等級是低的但仍屬于強推薦。推薦的内容是應該向吸煙的成年人提供戒煙的幹預措施，因為這樣不僅有其他健康的獲益，而且還可能降低認知衰退和癡呆的風險。

營養幹預

在營養幹預方面，有兩個有條件推薦，其中第一個是中等證據的等級，包括可以向認知正常和輕度認知損害的成年人推薦地中海飲食，以降低認知衰退和癡呆的風險；另外一個有條件推薦的是健康平衡的飲食，雖然證據是低等級的，但也有高等級的證據，取決于我們不同的飲食成分，推薦的内容是應該根據世界衛生組織關于健康飲食的建議，向所有成年人推薦健康均衡的飲食。

在營養幹預方面，有一個強推薦的内容，而且證據等級的質量是中等等級的内容就是不建議使用維生素B和維生素E、多不飽和脂肪酸以及複合補充劑來降低認知衰退風險或者癡呆的風險。目前沒有證據支持各種複合補充劑包括維生素等等，具有降低認知衰退和癡呆的風險因素。

飲酒

是一個有條件推薦，是基于觀察性的中等級證據來提供的。主要内容是應該向認知正常或者輕度認知損害的成年人提供減少或者停止危害性和有害性飲酒的幹預措施，以降低他們認知衰退和癡呆的風險。

體重

體重管理是有條件推薦，在體重方面，如果是中年超重或者肥胖，應該對他們進行幹預，這是由低等到中等的證據等級。

高血壓

對于高血壓來說，根據世界衛生組織的指南，應該向患有高血壓的成年人提供高血壓的管理，這是強推薦，證據等級根據不同的措施，有低等到高等的證據。

對于是否提供高血壓的管理一定能降低認知衰退，這是有條件推薦，也就是說我們要向患有高血壓的成年人提供高血壓的管理策略，來降低認知衰退風險，目前在這一方面的證據等級還是非常低的。但是因為高血壓會影響我們很多健康問題，所以第一條是強推薦，一定要對高血壓進行管理；第二條向患有高血壓的成年人提供高血壓管理，降低認知衰退的風險是屬于有條件推薦。

糖尿病

隻要是罹患糖尿病，我們必須要進行糖尿病管理，這是強推薦。對患有糖尿病的成年人提供糖尿病管理可以降低預防認知衰退的風險，是屬于有條件推薦的内容。

血脂異常

對于中年血脂異常的人進行血脂異常的管理可能降低認知衰退或者癡呆的風險，證據等級目前還是比較低的，所以歸在有條件推薦的内容中。

認知培訓

對于認知幹預來說，目前的證據等級還是不夠高的，是很低或者低的等級，但是世界衛生組織把它作為有條件推薦，主要内容就是可以向認知正常和輕度認知損害的老年人提供認知訓練，以降低認知衰退或者癡呆的風險；

鼓勵老年人參與社交

而對于社交活動來說，目前還沒有足夠的證據證明參與社交活動能夠降低認知衰退的風險；但是對于我們老年人的健康來說，鼓勵參與社交，提供社會支持，還是與他的生活幸福感密切相關的。

抑郁情緒管理

對于抑郁情緒的管理，目前沒有足夠的證據支持使用抗抑郁藥可以降低認知衰退的風險，但是依據世界衛生組織縮小精神衛生管理差距這樣的指南，也就是WHO的mhGAP指南，裡面特别強調向抑郁症患者提供抗抑郁劑治療或心理幹預形式的抑郁症管理是不可缺少的精神衛生的工作内容。所以，雖然沒有證據證明它可以延緩認知衰退，但是積極的管理老年人的抑郁情緒，是我們每一個為老年人提供服務的人應該要去開展的工作。

認知症訓練研究與應用

此指南為我們通過公共衛生的方法實現癡呆預防，提供了一定的科學證據。因為這是全球把能夠獲得的證據都進行了搜集，比如體力活動、健康飲食等。同時，也幫我們糾正了一些錯誤的觀點，很多人都會強調用複合補充劑或者維生素來預防癡呆，但指南非常明确地提出不建議使用這類複合補充劑來降低癡呆的風險。

鼓勵做認知訓練

通過對不同的認知領域和認知加工過程進行訓練，提高個體認知功能，增加認知儲備的一種方式。

認知訓練可以針對單個認知領域，也可以針對多個認知領域。

如單個認知領域記憶、注意力、執行功能等；或多個的指多個認知領域共同進行訓練的方式。

可以采用紙筆的方式，或者用計算機化的訓練方式。

我們有很多團隊都在研究認知訓練到底對大腦産生什麼樣的作用和影響。在我們的團隊中之前有從碩士到博士期間，一直在開展這項工作的張海峰博士的一項已經發表的研究中發現，進行為期三個月的認知訓練，輕度認知損害的老人腦部一些結構體積的變化就可以有所呈現，比如對我們大腦角回這個區域萎縮是不明顯的。我們知道能夠使大腦的萎縮減緩，這對認知損害的人來說是非常重要的，而且大腦體積的保存和個體在記憶方面的認知表現之間呈現非常顯著的關聯性。所以開展認知訓練在一定程度上可以改變我們大腦的結構，而且也有一些數據反應它能改善大腦的功能。

另一項還未發表的研究發現，這些人對自我的狀況是非常滿意的，同時焦慮情緒也有所緩解。但在研究中，還沒有看到記憶的得分有明顯的改善。所以通過這樣的多維度訓練，是改善一個人在認知過程中的一些策略，而不一定對記憶本身能夠産生一個直接的非常顯著的影響。研究也進一步論證了這個訓練能夠對個體大腦的結構和功能産生很重要的積極作用。希望張海峰博士的研究工作能夠盡快發表和呈現給大家，讓更多的人有更好的信心。